Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.🚦🚥 El presente cuestionario de Seguridad COVID-19 tiene como objetivo: obtener información de cada persona, para poder determionar si seencuentra en condiciones d esaliud para desarrollar actividades en AUTODROMO VIRTUAL, el mismo tiene CARACTER DE DECLARACION JURADA.FECHA: *NOMBRE y APELLIDO: *NombreApellidosDNI: *Fecha Nacimiento: *Nacionalidad: *E-Mail: *Nro de Celular: *Dirección: *Localidad: *Provincia: *Se encuentra en GRUPO DE RIESGO ? INDIQUE CUALES: *Mayor de 60 años, Diabetico, Enfermedades respiratorias, Embarazo, entre otros?REGRESÓ DE VIAJE AL EXTERIOR EN 2020? Indique Lugar, Fecha de la ida, y la de regreso: *REGRESÓ DE VIAJE A ZONA DE TRANSMISION COMUNITARIA? ? Indique Lugar, Fecha de la ida, y la de regreso: *Para ver cuales son las ZONAS DE TRANSMISION COMUNITARIA haga Click AquíUsted o Alguna Persona de su entorno ha tenido contacto con enfermos de COVID-19 ?: *SINOSi Usted o alguna Persona de su entorno estuvo en contacto con un enfermo de COVID-19, especifique: *SOBRE SINTOMAS DE COVID-19 (Marque lo que corresponde) *Tengo TOSTengo DIFICULTAD RESPIRATORIATengo DOLOR DE GARGANTATengo SECRECIONES NASALESTengo FIEBRETengo MANCHAS EN LA PIELTengo DOLOR DE CABEZATengo DOLOR MUSCULARTengo NAUSEAS y/o VOMITOSTengo DOLORES ARTICULARESNO TENGO NINGUNO DE ESTOS SINTOMASOTROS SINTOMAS ?: *EL PRESENTE FORMULARIO DEBERÁ SER FIRMADO AL INGRESAR EL LOCALEmailEnviar Si deseas conocer nuestro PROTOCOLO DE SEGURIDAD hace CLICK AQUI
